L'essentiel sur E.H.P.A.D.

• La réforme de la tarification des E.H.P.A.D. repose sur la mise en œuvre de cinq principes fondamentaux : transparence des coûts et des prises en charge, renforcement des moyens médicaux, solidarité envers les personnes âgées dépendantes grâce à l’A.P.A., démarche qualité dans les établissements et mise en œuvre d’un partenariat à travers les conventions tripartites.
• Elle se traduit par la mise en place, dans chaque établissement concerné, de trois tarifs distincts : hébergement, soins et dépendance.
• L’amélioration de la qualité des prestations prend la forme d’un projet d’établissement, inscrit dans la cadre d’un cahier des charges national.
• La signature d’une convention tripartite, entre l’établissement, le conseil général et le représentant de l’État dans le département, conditionne la mise en œuvre des nouveaux tarifs.
• Des dispositions transitoires garantissent le financement de chaque établissement dans l’attente de la signature de sa convention, qui doit intervenir au plus tard le 31 décembre 2005 pour le droit commun et le 31 décembre 2006 pour les Logements-Foyers.
La loi du 20 juillet 2001 bénéficie aussi aux personnes ayant choisi de résider dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (E.H.P.A.D.). Ceci vaut à un double titre. D’une part, l’A.P.A. en établissement a pour vocation d’aider les résidents à acquitter le tarif dépendance, créé par la réforme de la tarification. D’autre part, la loi du 20 juillet 2001 comporte diverses dispositions concernant directement cette réforme.
I – Rappel des grandes lignes de la réforme
Les origines de la réforme
La réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (E.H.P.A.D.) trouve son origine dans le constat, très largement partagé, des insuffisances – voire des incohérences – du mode de financement antérieur. Celui-ci repose en effet, dans la majorité des établissements, sur une double source de recettes :
• un forfait soins (en service de soins de longue durée) ou un forfait de section de cure médicale (en maison de retraite), financés par l’assurance maladie. Ces deux dispositifs correspondent à une logique de recette forfaitaire par jour et par résident (ou place de section de cure), supposée couvrir la prise en charge des dépenses à caractère médical ;
• un prix de journée – résultat de la division du reste du budget de l’établissement par son nombre de journées prévisionnel – ou, dans les logements foyers, une "redevance" (loyer + charges) et le paiement des services facultatifs (comme le prix des repas). Les frais d’hébergement des résidents à faibles ressources peuvent être pris en charge par l’aide sociale départementale.
Ce dispositif de financement a permis, dans un premier temps, d’accompagner le développement des capacités d’accueil des personnes âgées, qui a profondément transformé l’offre d’hébergement au cours des dernières décennies, en quantité comme en qualité.
Mais il a rapidement révélé un certain nombre de limites :
• Il ne permettait pas une allocation équitable des dépenses financières par l’assurance maladie :
Le principe d’une contribution forfaitaire ne permet pas une analyse du coût des dépenses médicales. À populations identiques, le financement des dépenses médicales par l’assurance maladie peut varier dans un rapport de 1 à 5, sans justifications objectives. Ces écarts créent des situations inégales : des institutions peuvent bénéficier de ressources excédentaires tandis que, dans d’autres structures, les résidents doivent assumer eux-mêmes une partie de leurs frais médicaux, sans remboursement de l’assurance maladie.
En outre, moins de la moitié des maisons de retraite disposaient d’une section de cure médicale (3 500 établissements sur 7 800) et les 135 000 places de section de cure médicale des maisons de retraite dites " médicalisées " ne représentent que 47 % de la capacité totale.
Dans les autres établissements, les résideants font directement appel à des professionnels médicaux et paramédicaux, dans des conditions coûteuses pour la collectivité (environ 1,5 milliards d’euros, soit 10 milliards de francs).
• Il ne permettait pas également un ajustement des prix de journée en fonction de la qualité des services rendus aux résidents, créant ainsi une inégalité :
– entre les résidents d’un même établissement, dans la mesure où ce prix unique ne prend pas en compte le degré d’autonomie de la personne et, par conséquent, le coût réel de sa prise en charge ;
– entre établissements, dans la mesure où les disparités dans les profils de résidents respectifs – et plus encore leur évolution dans le temps – ne se reflète que très partiellement, sinon pas du tout, dans leurs prix de journée.
• Il ne permettait pas enfin une prise en charge de la perte d’autonomie.
En raison de ses conditions d’octroi, la prestation spécifique dépendance (PSD) ne concernait que 10 % des personnes âgées accueillies en établissement. Ce chiffre est très inférieur à la réalité du phénomène de dépendance : les deux tiers des résidents en établissement ont perdu leur autonomie (classement dans un GIR 1 à 4).
L’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) offrait des conditions plus favorables que la PSD, mais restait cantonnée aux personnes les plus dépendantes. Elle avait, en tout état de cause, vocation à s’effacer progressivement devant la PSD puis, à compter du 1er janvier 2002, devant l’A.P.A.
Les principes de la réforme de la tarification
Le principe d’une réforme de la tarification des E.H.P.A.D. – avec individualisation et prise en charge spécifique de la dépendance – avait déjà été posé par la loi du 24 janvier 1997 instaurant la PSD.
À l’issue d’une très large concertation, les fondements et les mécanismes de cette réforme de la tarification ont été définis en 1999 (décrets N°99-316 et 99-317 du 26 avril 1999, et arrêté du 26 avril 1999), puis par le décret du 4 mai 2001. Dans le même temps était lancée la démarche qui devait conduire au remplacement de la PSD par l’A.P.A.
La réforme de la tarification repose sur la mise en œuvre de cinq principes :
• La transparence des coûts : pour déterminer précisément les différentes composantes du coût total de la prise en charge et imputer à chaque financeur des coûts ainsi clairement identifiés ;
• Le renforcement des financements : notamment ceux de l’assurance maladie (prise en charge des frais médicaux des résidents), en faveur des établissements les plus mal dotés ;
• La solidarité envers les personnes âgées dépendantes : l’APA leur permettant d’acquitter le tarif dépendance de leur établissement;
• La qualité : les aspects tarifaires et gestionnaires de la réforme étant liés à l’amélioration de la qualité
des prestations proposées aux résidents ;
• Le partenariat : matérialisé par la signature d’une convention tripartite entre l’établissement, le conseil général et le représentant de l’État dans le département.
La mise en œuvre de ces principes se traduit par la mise en place, dans chaque établissement, d’une tarification ternaire, composée des éléments suivants :
• un tarif hébergement ;
• un tarif soins ;
• un tarif dépendance.
Ces trois tarifs journaliers alimentent trois sections budgétaires distinctes, dont les charges et les produits sont calculés et arrêtés séparément, chaque section devant être équilibrée. Cette distinction entre trois tarifs s’appuie sur la mise en place d’une comptabilité analytique simplifiée au sein des établissements, permettant d’établir la réalité des différents coûts de revient.
Ce point fait l’objet des décrets du 26 avril 1999 et du 4 mai 2001. Les règles définies par ces textes trouvent leur prolongement dans la mise à disposition des établissements d’un logiciel de calcul des prix de revient : " Tarif E.H.P.A.D. " (disponible auprès de l’École Nationale de la Santé Publique).
Le tarif hébergement
Le tarif hébergement recouvre l’ensemble des prestations relatives à :
• l’administration générale ;
• l’accueil hôtelier ;
• la restauration ;
• l’entretien ;
• l’animation de la vie sociale.
Ces différentes prestations n’ont pas de lien direct avec le degré d’autonomie des résidents concernés. Le tarif d’hébergement est donc identique pour les résidents d’un même établissement bénéficiant d’un même niveau de confort (les tarifs pouvant varier en fonction de ce niveau : plus élevés, par exemple, pour les chambres individuelles que pour celles à deux places).
De ce fait, le calcul de ce tarif journalier d’hébergement est celui qui, par sa finalité et ses composantes, se rapproche le plus du calcul des actuels prix de journée antérieur. Compte tenu de la distinction entre trois entités tarifaires introduite par la réforme, le tarif hébergement devrait être moins élevé que les prix de journée antérieur.
Dans les logements foyers, le tarif pourra continuer à comporter, de façon séparée, une redevance et la facturation de services facultatifs.
Le budget soins
Le budget soins recouvre deux entités distinctes :
• les "soins de base" (ou de "nursing") : ils regroupent les prestations paramédicales relatives aux soins d’entretien, d’hygiène, de confort et de continuité de la vie ;
• les "soins techniques" : ils comprennent l’ensemble des prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des résidents.
Seuls les "soins de base" ont un lien direct avec le degré d’autonomie de la personne concernée.
Les établissements ont la possibilité de choisir entre un tarif de soins global ou un tarif de soins partiel (n’intégrant pas les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux intervenant dans l’établissement -hors médecin coordonnateur et infirmières libérales-, ainsi que les examens de biologie, de radiologie et les médicaments).
Ce tarif soins apporte une innovation majeure par rapport au système des forfaits soins (services de soins de longue durée) ou des sections de cure médicale (maisons de retraite) : il permet de passer d’une logique forfaitaire – arbitraire par essence – à un financement au coût réel.
Cette transparence -et la volonté de renforcer les moyens des établissements jusqu’alors les moins bien dotés en la matière- se traduiront par un effort très important de l’assurance maladie. Sur cinq ans (2001-2005), 915 millions d’euros (6 milliards de francs) de mesures nouvelles seront dégagées au profit des établissements.
S’ajouteront à cet effort une partie des enveloppes "soins de ville" – correspondant aux dépenses médicales actuelles dans les maisons de retraite sans section de cure médicale – et "hôpitaux", correspondant aux apports de ces derniers dans les unités de soins de longue durée.
Jusqu'à la promulgation de la loi "droits des malades" (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, article 96), les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnée à l'article L.162-17 du code de la sécurité sociale, et certains des produits et prestations mentionnées à l'article L.165-1 du même code qui figuraient sur les listes des arrêtés du 26 avril 1999 et du 4 mai 2001, étaient pris en compte dans le tarif soins.
Depuis les établissements "médico-sociaux" ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur ne peuvent plus prendre en compte les médicaments et les produits et prestations mentionnées à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Ces derniers sont donc prescrits et remboursés directement aux résidents.
Le tarif dépendance
Il recouvre l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance apportées aux personnes âgées ayant perdu tout ou partie de leur autonomie pour l’accomplissement des actes ordinaires de la vie courante.
Chaque établissement dispose de trois niveaux de tarif, correspondant au degré de perte d’autonomie du résident concerné, repéré selon son GIR (groupe iso-ressources) :
• GIR 1 et 2 : résident très dépendant ;
• GIR 3 et 4 : résident dépendant ;
• GIR 5 et 6 : résident peu dépendant ou valide.
Le classement des résidents dans les différents GIR est effectué par le médecin coordonnateur de l’établissement, grâce à l’utilisation de la grille AGGIR .
Seuls les résidents classés dans les GIR n°1 à 4 peuvent prétendre au bénéfice de l’APA. Si, après contrôle et modification des propositions du médecin coordonnateur par les médecins du département et de la CPAM, l’établissement conteste la répartition de ses résidents entre les différents GIR, il peut former un recours devant la commission interrégionale de la tarification sanitaire et sociale. Pour que ce recours soit recevable, il convient toutefois que les modifications apportées à la répartition initiale influent sur les moyens attribués à l’établissement.
Le calcul du tarif dépendance s’effectue selon l’enchaînement suivant :
• À chaque GIR est attribué un nombre de points de dépendance :
– 1 040 points pour les GIR 1 et 2,
– – 760 pour les GIR 3 et 4,
– – 280 pour les GIR 5 et 6 ;
• En divisant le montant des charges nettes totales liées à la prise en charge de la dépendance par le nombre total de points de dépendance de l’établissement, on obtient la valeur nette du point dépendance ;
• Le tarif de l’établissement applicable pour chaque GIR s’obtient alors en multipliant la valeur nette du point dépendance par le nombre de points affectés au GIR correspondant (1 040 points pour les GIR 1 et 2, 760 pour les GIR 3 et 4, 280 pour les GIR 5 et 6).
La fixation et le paiement des tarifs
La fixation et le paiement des différents tarifs de l’établissement obéissent aux règles suivantes :
• Le tarif hébergement :
– est arrêté par le président du conseil général si l’établissement est habilité à l’aide sociale,
– est acquitté par le résident, mais peut être pris en charge, le cas échéant, par l’aide sociale départementale, avec participation du bénéficiaire, mise en œuvre de l’obligation alimentaire et récupération sur succession ;
• Le tarif soins :
– est arrêté par le préfet (DDASS) ou par le directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation (pour les services hospitaliers),
– – est acquitté par l’assurance maladie, sous forme d’une dotation globale versée par la CPAM compétente en fonction de l’implantation de l’établissement, celle-ci assurant ex post la répartition entre régimes et entre caisses ;
• Le tarif dépendance :
– est arrêté par le président du conseil général,
– est acquitté par le résident, mais est couvert – dans une proportion variant en fonction des revenus du bénéficiaire – par l’A.P.A., pour les résidents classés dans les GIR 1 à 4 et qui en font la demande.
Ces tarifs sont arrêtés par chaque autorité compétente après avis croisés des autres autorités tarificatrices ou organismes financeurs. Ces avis croisés concernent ainsi le président du conseil général, le préfet et la CRAM (qui sert de pivot pour les autres caisses et les autres régimes d’assurance maladie).
Les principes comptables et gestionnaires
La mise en œuvre de la réforme s’appuie sur un certain nombre de principes comptables et gestionnaires.
Parmi les principaux, on peut citer :
• La simplification des imputations budgétaires :
Pour éviter que les E.H.P.A.D., souvent peu dotés en personnels administratifs et en spécialistes budgétaires, ne soient confrontés à des imputations analytiques trop complexes, la réforme de la tarification privilégie les solutions simples en ce domaine, en prévoyant une triple règle :
– la majorité des postes de dépenses de personnels et des autres charges d’exploitation est rattachée à une seule section tarifaire ;
– aucune charge d’exploitation ne s’impute sur plus de deux sections ;
– aucune charge d’exploitation (à l’exception des dépenses de personnel) ne s’impute à la fois sur le tarif dépendance et sur le tarif soins.
Les exceptions relatives aux dépenses de personnel concernent :
– celles relatives aux aides soignants et aux aides médico-psychologiques (AMP), réparties à hauteur de 30 % sur la section tarifaire dépendance et à hauteur de 70 % sur celle des soins ;
– celles relatives aux agents de service, réparties à hauteur de 30 % sur la section tarifaire dépendance et à hauteur de 70 % sur celle de l’hébergement.
• L’étanchéité des sections tarifaires
Ce principe conduit à affecter le résultat de chaque section exclusivement à cette dernière et à interdire toute compensation entre sections. Les excédents éventuels pourront être affectés notamment à la réduction des charges d’exploitation ou au financement de l’investissement.
• L’instauration d’un tableau de bord normalisé
Composé de 16 indicateurs médicaux, sociaux ou économiques, ce tableau de bord doit permettre de comparer la situation des établissements sur des bases communes et objectives. Parmi ces indicateurs figurent en particulier la valeur du point dépendance et le GIR moyen pondéré (GMP) de l’établissement.
• La modification du calendrier de campagne
Ce dernier repose désormais sur un dépôt des propositions budgétaires de chaque établissement avant le 15 octobre de l’exercice N-1 et sur une remise des comptes administratifs avant le 30 avril de l’année N+1.
En cas de désaccord avec les propositions budgétaires de l’établissement, l’autorité chargée de la tarification dispose dorénavant de 60 jours pour faire connaître ses décisions. Cet allongement du délai tient compte de la nécessité de recueillir plusieurs avis.
• L’allègement des contrôles a priori Cet allègement des contrôles et approbations a priori se traduit en particulier par une fixation globale des dépenses et des recettes (et des tarifs qui en découlent). Celle-ci se substitue à l’actuelle procédure d’approbation compte par compte.
En contrepartie de cet allègement, les dépenses non contenues dans le "périmètre des tarifs" – c’est-à-dire non prises en compte lors du calcul de ces tarifs – ne seront pas opposables aux organismes financeurs.
La qualité des prestations
L’amélioration de la qualité de l’accueil et des prestations constitue une composante à part entière de la réforme de la tarification des E.H.P.A.D.
Au sein de chaque établissement, cette démarche est guidée par un cahier des charges, défini au niveau national (arrêté du 26 avril 1999) et abordant tous les aspects de la vie de l’institution, et en particulier :
• l’accueil et l’information des résidents et des familles ;
• le respect des droits des résidents ;
• le confort de l’hébergement ;
• l’animation ;
• la qualité et l’organisation des repas ;
• l’aide à la vie quotidienne ;
• la qualité des soins ;
• l’accompagnement de la fin de vie ;
• les relations avec l’environnement (réseaux gérontologiques) ;
• etc.
Les engagements sur ces différents points sont matérialisés dans un "projet d’établissement", qui comporte lui-même un "projet de vie" et un "projet de soins". Ce dernier doit être piloté, au sein de chaque institution, par un "médecin coordonnateur", formé à la gériatrie et à l’animation d’équipe. Si celui-ci ne possède pas déjà cette formation à sa nomination, il dispose de 3 ans pour l’acquérir.
Le médecin coordonnateur assure, par ailleurs, l’évaluation du degré d’autonomie de chaque résident.
La production et le respect de ces documents et obligations en matière de qualité conditionnent l’attribution des moyens budgétaires. Pour aider les établissements à les respecter, le ministère met à leur disposition un outil d’autoévaluation de la qualité, baptisé ANGELIQUE.
La convention tripartite
La mise en œuvre de la réforme de la tarification des E.H.P.A.D. passe, pour chaque établissement, par l’élaboration et la signature d’une convention tripartite pour 5 ans entre ce dernier, le président du conseil général et l’autorité compétente pour arrêter le tarif soins (préfet ou directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation).
Ce document, signé pour 5 ans et établi à partir d’un cadre national, définit les conditions de fonctionnement de l’établissement :
• sur le plan budgétaire ;
• en matière de qualité de la prise en charge des personnes âgées (sur ce point, la convention formalise les engagements pris par l’institution dans le cadre de la démarche qualité évoquée supra).
La convention précise également les objectifs d’évolution de l’établissement, les modalités de son évaluation et la façon dont il s’inscrit dans les réseaux gérontologiques existants ou à créer.
Enfin, elle prévoit les modalités de l’ajustement progressif des recettes supplémentaires apportées par l’assurance maladie (tarif soins). Cette mise à niveau par ajustements annuels peut s’étendre sur une période allant jusqu’à cinq ans.
II – La loi du 20 juillet 2001 et la réforme de la tarification
Dans le cadre général ainsi tracé, la loi du 20 juillet 2001 et ses textes d’application comportent un certain nombre de dispositions relatives à la mise en œuvre de la tarification des E.H.P.A.D.
Les principales d’entre elles sont les suivantes :
Expérimentation d’une dotation "dépendance" globale
La loi donne, à titre expérimental, la possibilité au président du conseil général de verser les allocations personnalisées d’autonomie afférentes à un établissement donné sous la forme d’une dotation budgétaire globale. Les structures concernées doivent être volontaires pour participer à l’expérimentation.
Le président de conseil général qui décide de mettre sur pied une telle expérimentation doit en informer le ministre chargé des personnes âgées. Les résultats de l’expérimentation feront l’objet d’une évaluation dans le cadre du bilan de l’A.P.A., qui sera présenté au Parlement avant le 30 juin 2003.
La dotation globale présente les caractéristiques suivantes :
• Elle est versée par le département dont le président du conseil général assure la tarification de l’établissement ;
• Elle n’inclut pas les participations laissées à la charge des résidents, récupérées directement par l’établissement auprès des intéressés ;
• Les APA des résidents relevant d’autres départements que celui ayant le pouvoir de tarification sont versées à l’établissement soit directement, soit par le biais d’une dotation globale.
Le versement de la dotation globale intervient sous la forme d’acomptes mensuels, dont le montant est égal au douzième de la dotation annuelle.
Il est à noter que cette possibilité d’expérimentation d’une dotation globale est également ouverte pour le versement des tarifs d’hébergement pris en charge par le département au titre de l’aide sociale aux personnes âgées.
La tarification provisoire
Dans l’attente de la signature de l’ensemble des conventions, qui doit intervenir avant le 31 décembre 2005 pour le droit commun et le 31 décembre 2006 pour les Logements-Foyers, la loi prévoit un dispositif de tarification transitoire reposant sur :
• un forfait global de soins, arrêté par l’autorité compétente de l’État à hauteur du montant fixé pour l’exercice 2001 ;
• des tarifs journaliers dépendance fixés par le président du conseil général ;
• des tarifs d’hébergement calculés après déduction des recettes issues du forfait soins et des tarifs dépendance.
Dans ce cas de figure, le montant de l’APA est obtenu par différence entre le tarif dépendance de l’établissement pour le GIR de rattachement et le montant de la participation du bénéficiaire.
La procédure normale de fixation des différents tarifs
Après la période transitoire – c’est-à-dire après que l’établissement ait signé sa convention tripartite – la loi définit les modalités définitives de fixation des différents tarifs. Celles-ci sont synthétisées dans le tableau ci-dessous :
Tarif Autorité fixant le tarif Avis
Soins
État
Conseil général, CRAM (1) Dépendance
Conseil général
État, CRAM(1)Hébergement
Conseil général (si convention à l’aide sociale)
(1) la CRAM se chargeant de recueillir l’avis des CPAM et des caisses des autres régimes concernées.
La notification de ces tarifs à l’établissement doit intervenir dans un délai maximum de 60 jours, à compter de la notification de la dotation régionale relative au financement des tarifs soins. L’application de ce délai suppose toutefois que l’établissement ait transmis, à cette date, l’ensemble des documents nécessaires à l’établissement des tarifs.
Instauration d’une caisse pivot
Les recettes d’un établissement afférentes au forfait soins peuvent provenir de différents régimes d’assurance maladie – selon l’origine professionnelle des résidents – voire de plusieurs caisses d’un même régime, selon leur origine géographique.
Pour éviter une multiplication des sources de financements, la loi confie à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans le ressort de laquelle se situe l’établissement, le rôle de caisse pivot. Une convention entre les régimes peut toutefois prévoir la possibilité de confier ce rôle à une caisse d’un autre régime, lorsque les ressortissants de cette dernière sont plus nombreux dans l’établissement que ceux relevant du régime général.
Une fois désignée, la caisse pivot verse les recettes afférentes au tarif soins pour le compte de l’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie.
Le versement de la dotation mensuelle correspondante intervient le 20e jour du mois ou le dernier jour ouvré précédant cette date. Pour les établissements de santé sous dotation globale, la date de versement est la même que celle de la dotation globale.
La caisse pivot se charge ensuite de répartir la dépense entre les différents régimes, sur la base d’accords nationaux. À défaut de tels accords, le ministre chargé de la Sécurité sociale fixe cette répartition par arrêté.
Détermination des tarifs dépendance dans les établissements de moins de 25 places
La loi donne à ces établissements la possibilité de déroger au droit commun de la tarification.
Dans ce cas, le décret d’application prévoit que les charges afférentes à la dépendance, prises en compte pour le calcul du tarif dépendance, comprennent :
• les rémunérations et charges sociales et fiscales des aides soignants, aides médico-psychologiques et psychologues ;
• 30 % des rémunérations et charges des agents de service et des veilleurs de nuit ;
• Les couches, alèses et produits absorbants.
Le calcul des tarifs dépendance correspondants prend en compte le niveau de dépendance de chaque résident. Il applique aux charges mentionnées ci-dessus les formules de calcul prévues au points b) et c) de l’annexe II du décret 99-1086 du 26 avril 1999 relatif à la réforme de la tarification des E.H.P.A.D..
Il est alors possible de calculer le tarif hébergement de l’établissement, à partir de l’ensemble de ses charges nettes, minorées du produit des tarifs dépendance et minorées ou majorées (selon le cas) du montant des résultats des exercices antérieurs.
L’ensemble des dispositions mentionnées ci-dessus est également applicable aux établissements dont le GIR moyen pondéré (GMP) est inférieur à 300.